La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une affection qui débute après 50 ans et qui atteint de façon sélective la partie centrale de la rétine en détruisant les cellules qui la composent.
DMLA presymptomatique
L’affection est souvent précédée par la constitution de petites tâches jaunâtres ou « drusens » qui se trouvent disposées au centre de la rétine. Par la suite, peuvent apparaître les deux formes de la maladies qui sont :
– La forme atrophique qui représente plus des deux tiers des cas de l’affection. Il s’agit de la forme la moins grave. Elle laisse souvent persister une acuité visuelle de 2 à 3/10. A l’examen du fond de l’œil, on observe un amincissement très important de la rétine centrale. L’évolution de cette forme est lente.
– La forme exsudative représente environ un tiers des cas. A l’examen du fond de l’œil, elle se caractérise par l’existence d’hémorragies centrales. L’acuité visuelle est souvent limitée à 1/100 ou moins. L’évolution peut-être très rapide.
Prévalence
On considère qu’il y a en France environ un million quatre cent mille personnes atteintes de dégénérescence maculaire. Si les deux yeux sont atteints, ces personnes sont lourdement handicapées, ne pouvant plus lire, ne pouvant plus écrire. Il y a environ 10 % des personnes qui sont atteintes entre 60 et 70 ans et 25 % entre 70 et 80 ans.
L’âge est évidemment le premier facteur de risque, mais on trouve ensuite le tabagisme qui entraîne trois à quatre fois plus de dégénérescence. Il y aurait également un facteur génétique. Parmi les autres facteurs favorisants, on retiendra l’hypertension artérielle et l’exposition prolongée à la lumière, principalement aux âges moyens de la vie.
DMLA exudative
Diagnostic de l’affection
Le premier signe à apparaître est très souvent une déformation des objets que l’on remarque si on ferme un œil, les deux yeux n’étant pas atteints en même temps. Les lignes droites paraissent courbes, les lettres estompées, puis très rapidement sur l’œil atteint, l’acuité visuelle va baisser donnant en fin d’évolution un « scotum central », c’est-à-dire l’existence d’une tâche noire en plein centre du champ visuel.
La survenue d’une déformation des lignes (ou une déformation des lettres à la lecture) est un facteur d’urgence. Il faut alors immédiatement consulter son ophtalmologiste qui examinera le fond de l’œil où il pourra voir l’existence de « drusens », l’existence de zone d’atrophie, ou bien l’existence de zone œdémateuse ou hémorragique centrale. Un examen s’impose, à faire très rapidement, l’angiographie fluorescéinique : on injecte dans la veine du bras de la fluorescéine qui, après une dizaine de secondes, va parvenir au fond de l’œil.
On va alors prendre des clichés photographiques qui vont permettre de visualiser le passage de ce produit dans les vaisseaux rétiniens et montrer des anomalies si ces vaisseaux sont touchés avec des fuites de fluorescéine ou des fuites de sang, ou bien l’existence d’une zone atrophique centrale.
Dans le cas où il existe des fuites de colorants ou des hémorragies, on se trouve en présence d’une « dégénérescence maculaire humide ». Cet examen permet de prendre une décision quant au traitement à appliquer.
DMLA atrophiée
Le traitement
Lorsque, en examinant le fond d’œil d’une personne ayant dépassé la cinquantaine, on trouve des « drusens », il faut simplement renforcer la surveillance, prévenir la patiente qu’elle peut avoir un jour des troubles visuels, lui demander de venir alors consulter en urgence. Il n’y a aucun traitement particulier qui permet de lutter contre ces « drusens ».
Dans les formes atrophiques, nous n’avons aucun traitement médical qui ait montré son efficacité. L’évolution va se faire en général sur quelques mois. La zone d’atrophie va se limiter à la région maculaire laissant persister de 2 ou 3/10. Dès que la stabilisation sera obtenue, on pourra envisager un traitement par rééducation basse vision.
Dans les formes exsudatives ou humides, l’exsudation est due à l’existence de néovaisseaux. Le traitement va alors dépendre de la localisation de ces néovaisseaux. Si les néovaisseaux se trouvent un peu en dehors de la zone maculaire centrale, on fait appel au laser qui va détruire les néovaisseaux et la rétine qui est en regard. Il est impossible d’utiliser ce laser lorsque les néovaisseaux sont situés directement sous la macula.
Dans ce cas, il convient d’abord d’injecter un produit sensibilisant qui va se fixer électivement sur les parois des néovaisseaux. Il s’agit en l’occurrence de la Visudyne. Un rayon laser de faible intensité va alors détruire uniquement les cellules qui ont fixé la Visudyne et non pas les cellules visuelles qui ne la fixent pas. Ce traitement est en général satisfaisant lorsqu’il est appliqué précocément. Mais par la suite, les néovaisseaux peuvent repousser, il faut donc refaire des angiographies et des traitements par Visudyne associés au laser.
Nous avons dit que l’hypertension artérielle pouvait avoir un effet sur le développement d’une dégénérescence maculaire. Il faut donc évidemment très bien équilibrer sa tension. Dans certains cas, lorsqu’un œil a été atteint, par l’affection et que le deuxième commence à présenter des signes de « drusens », un traitement associant des antioxydants et des vitamines peut avoir un effet retardant sur l’atteinte du deuxième œil.
Vue d’une image par un sujet sain
Vue de la même image par un sujet atteint de DMLA
Rééducation fonctionnelle
Lorsque les poussées de dégénérescence sont stabilisées, lorsque l’affection a cicatrisé avec ou sans traitement, si l’acuité visuelle reste faible, on peut proposer au patient une rééducation dite rééducation de basse vision. Cette rééducation ne permettra en rien de gagner une acuité visuelle supplémentaire mais elle permettra de mieux utiliser l’acuité visuelle restante, ceci grâce à l’utilisation de systèmes grossissants : loupes, télé agrandisseurs, associées à des exercices d’orientation de l’axe visuel et à l’utilisation de lumières appropriées.
La dégénérescence maculaire représente un grave problème de santé publique par le nombre de personnes qu’elle atteint. Si vous remarquez une ondulation des droites ou des lignes, si vous observez à la lecture de lettres estompées, il faut immédiatement consulter son ophtalmologiste. Les traitements actuellement disponibles sont peu nombreux, mais appliqués tôt, ils peuvent permettre de conserver une certaine acuité visuelle.
(Professeur Bernard Arnaud Chef de service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Gui de Chauliac, Montpellier)
